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Formulaire

Déclaration de maladie professionnelle - Fonction publique (Formulaire)

Vérifié le 31 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

  • La date de la 1re constatation médicale de votre maladie
  • Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
  • Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d'une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d'entrée en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire dit être accompagné d'un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s'il y a lieu, la durée de l'incapacité de travail en découlant.

Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.

Accéder au formulaire  

Ministère chargé de la fonction publique

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :