N° UNIQUE (le 4 avril 2001) Enregistrement départemental unique des demandes de logements locatifs sociaux (article L 441 – 2- 1 du code de la construction et de l’habitation) —— Département de la Saône et Loire —— Informations minimales * (Article R441 – 2- 1 du code de la construction et de l’habitation) —— NOM de naissance ----------------------------- NOM marital ----------------------------- Prénom ----------------------------- Date de naissance --/---/---- Adresse du demandeur : n° --------- rue ----------------------- ----------------------- Code postal : ---- Commune ------------------ ------------------ Nombre de personnes à loger : - Commune(s) de résidence souhaitée(s) dans le département : (par ordre de priorité) 1) ----------------------------- ----------------------------- 2) ----------------------------- +----------------------------- 3) ----------------------------- ----------------------------- Situation actuelle du demandeur au regard du logement : (cocher la case correspondante) Occupant d’un logement locatif social ? (M) Autre ? (E) J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Date de la demande --/---/---- Signature du demandeur · NB : Les éléments ci-dessus sont destinés à la délivrance du numéro unique départemental qui vous garantira que vous êtes bien inscrit comme demandeur de logement et que votre demande sera examinée prioritairement au delà d’un certain délai défini au niveau départemental. Cependant, pour que votre demande puisse être étudiée par un ou plusieurs bailleurs sociaux, vous devez également remplir un dossier complet de demande de logement et fournir des pièces justificatives selon la liste qui vous sera remise (avis d’imposition notamment). En conformité avec les dispositions de loi « informatiques et libertés » N° 78-17 du 6/01/78, vous êtes informés que votre demande de logement fait l’objet d’un traitement informatique nominatif. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification dans le service émetteur du présent document. VILLE DE SAINT-MARCEL DEMANDE DE LOGEMENT Merci de remplir soigneusement ce document, afin de nous permettre de répondre dans les meilleures conditions à votre demande. Etat-Civil Demandeur Conjoint NOM : NOM de naissance : Prénom : Date et lieu de naissance : N° Sécurité Sociale : N° Allocataire CAF ou MAS : Nationalité : Situation familiale du demandeur(1) : ? Célibataire ? Marié(e) ? Union libre ? Veuf(ve) ? Divorcé(e) ? Séparé (e) (1) Cocher la case utile Autres Personnes vivant au foyer : Nombre d’enfants : _____ Nombre d’autres personnes : ____ Nom – Prénom Lien de parenté avec le demandeur Sexe (1) Date de naissance Type d’activité (2) Précisez si la présence est permanente ou non (droit de garde…) Naissance Prévue / / (1) F = féminin M = Masculin (2) Indiquer les chiffres correspondant à l’activité (élève = 1 ; salarié = 2 ; étudiant = 3 ; demandeur d’emploi = 4 ; autre actif = 5 ; inactif ou retraité = 6) 1 place de l’Eglise – 71380 SAINT-MARCEL – Tél. 03. 85.42.43.60 – Fax. 03.85.42.75.18 Email : mairie.saint-marcel.71@wanadoo.fr Cadre réservé au service n° demande : date : quartier : type : date souhaitée : Situation au regard de l’emploi (1) : Demandeur Actif ? Demande d’emploi ? Contrat à durée déterminée ? Contrat à durée indéterminé ? C.E.S ? Longue maladie ? Autres (précisez) Inactif ? Retraité ? Handicapé/invalide ? Autres (précisez) Conjoint Actif ? Demande d’emploi ? Contrat à durée déterminée ? Contrat à durée indéterminé ? C.E.S ? Longue maladie ? Autres (précisez) Inactif ? Retraité ? Handicapé/invalide ? Autres (précisez) Profession du demandeur ? Agriculteur, artisan, commerçant ? Cadre supérieur, profession libérale ? Contremaître, cadre moyen ? Employé ? Ouvrier (y compris agricole) Profession du conjoint ? Agriculteur, artisan, commerçant ? Cadre supérieur, profession libérale ? Contremaître, cadre moyen ? Employé ? Ouvrier (y compris agricole) (1) Cocher la case utile Autres situations : (étudiant, congé parental…) – Précisez Demandeur Conjoint Ressources du foyer : Type de Ressources Montant Demandeur Conjoint Autre personne Autre personne TOTAL Salaire Employeur : Nom et Adresse : Retraite Alloc Logement ou APL Prestations familiales (Alloc. Fam., APE, AJE) Allocations diverses (AAH, API, ASF, ACTP...) Précisez : Allocation chômage RMI Pensions (alimentaires, d’invalidité…) Autres revenus TOTAL Logement souhaité : Quel type de logement souhaitez-vous ? (1) ? appartement ? pavillon ? T1 ? T2 ? T3 ? T4 ? T5 ? T6 ? T7 ? ou + Avez-vous dans votre famille une personne handicapée se déplaçant en fauteuil roulant ? (1) ? OUI ? NON Précisez par ordre de préférence les quartiers : - où vous souhaitez habiter : —————————————————————————— - où vous ne souhaitez pas habiter : ——————————————————————— Quel loyer êtes-vous prêt à consacrer à votre logement : Hors APL : ———— hors charges : ———— avec charges : ———— Ne sait pas (1) : ? Motifs de la demande : (1) ? Rapprochement de la famille Logement actuel : ? Jeune quittant la famille ? Insalubre ? Changement de la taille de la famille ? Trop cher ? Instance de divorce ou séparation ? Trop grand ? Mariage prévu ou formation de couple ? Trop petit ? Naissance prévue d’un enfant ? Logé en meublé ou hôtel ? Mutation professionnelle ? Logé par des tiers (parents, amis, ? Rapprochement lieu de travail employeur, autre) – Précisez : ————— ? Souhaite changer de quartier ? Vente du logement ? Suite à une expropriation ou une expulsion ? Pas de toit ? Problème santé ou handicap ? Logement étudiant ? Autres motifs : —————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————— Autres renseignements : ? Votre employeur cotise au CILGERE (1% patronal – ancien CIAFP) Avez-vous souscrit une demande auprès du CILGERE ? ? Oui ? Non Avez-vous souscrit une demande dans d’autres communes ? ? Oui ? Non Si oui, lesquelles, par ordre de préférence : —————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————— Conditions actuelles de logement : Votre adresse actuelle complète : ——————————— Tél. personnel : ——————— —————————————————————————— Tél. travail : ————————— —————————————————————————— Tél. portable : ———————— Email : ——————————————————————— Le type de logement occupé (1) : ? Collectif ? Individuel ? T1 ? T2 ? T3 ? T4 ? T5 ? T6 ? T7 ? ou + Vous êtes (1) : ? Propriétaire occupant ? Locataire ? d’un propriétaire privé ? de l’employeur ? d’un organisme H.L.M. Lequel : ——————— Montant de votre loyer actuel : avec charges : —————— Sans charges : —————— Seriez-vous intéressé(s)(e) pour de l’accession à la propriété ? ? Oui ? Non Si Oui ? appartement ? pavillon (1) Cocher les cases utiles Nous vous demandons de renouveler votre demande auprès du service logement (par lettre ou par téléphone, en indiquant le numéro de votre demande) tous les 6 mois, faute de quoi elle sera considérée comme nulle, et de nous préciser tout changement intervenu dans votre situation professionnelle, financière ou la composition ce votre foyer. La Loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 «Informatique Fi chiers et Libertés » destinée à protéger les individus contre l’utilisation abusive de fichiers nous fait obligation d’obtenir votre accord pour intégrer les éléments d’information vous concernant dans notre fichier. Les réponses aux différentes rubriques ont un caractère facultatif. Les destinataires des informations sont : · les élus et les agents du service logement · le percepteur · les organismes publics · les organismes payeurs des allocations logement et de l’aide personnalisée au logement. Il est également entendu qu’en vertu de l’article 27 de loi citée ci-dessus, vous pouvez avoir accès à ces informations et les faire rectifier si vous le souhaitez, en mairie, auprès du service logement, en adressant une simple lettre à Monsieur le Maire, Mairie de Saint-Marcel, Place de l’église, 71380 SAINT-MARCEL. En conséquence, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous remettre ou nous retourner la présente demande datée et signée pour accord avec ce qui précède. Fait à Saint-Marcel, le ——————————— Signature : Joindre obligatoirement le dernier avis imposition ou non imposition